L'herps.
05-23-2010

Dfinition.

L'herps est une maladie infectieuse provoque par un virus ADN: l'herps simplex ou HSV.

Il existe deux types antigniques d'HSV:

- HSV 1 responsable des herps de la partie haute du corps et plus particulirement de l'herps buccal

- HSV 2 responsable de l'herps gnital qui est une maladie ***uellement transmissible (MST).

Epidmiologie.

- Environ 10 millions de franais sont touchs par l'herps.

- La transmission se fait par contact direct d'une personne l'autre.

- Le sujet contamin peut tre asymptomatique; en effet, les signes cliniques n'apparaissent qu'en cas de forte virulence et / ou d'une diminution des dfenses immunitaires.

- Entre 70 et 95 % de la population mondiale est atteinte par HSV 1.

- Pour HSV 2, la sropositivit est trs variable selon les pays: elle dpend du nombre de partenaires ***uels, des antcdents de MST et du niveau socio-conomique.

Mode de transmission.

-Transmission inter humaine: contact direct avec une vsicule herptique / salive / scrtions gnitales / doigt

-Auto inoculation: doigt

-Objets souills: le virus peut rsister quelques heures sur un objet.

Physiopathologie.

On distingue trois stades:

1. La primo infection herptique.

Lors d'un premier contact du virus avec la peau ou la muqueuse, celui ci pntre dans l'organisme la faveur d'une brche qui peut tre trs discrte. Ensuite le virus gagne une terminaison nerveuse puis chemine le long d'un axone neuronal jusqu' un ganglion sensitif o il va s'installer. A ce stade deux ventualits sont possibles:

- Si le virus prsente un fort potentiel de virulence ,il va se multiplier rapidement et entraner une primo infection cliniquement visible.

- Si par contre sa virulence est faible et que le sujet contamin de fortes potentialits immunitaires, il n'y aura pas de symptomatologie. C'est le cas dans 80 % des herps buccaux et 50 % des herps gnitaux.

2. La phase de latence.

Le virus reste au repos dans les corps cellulaires du ganglion sensitif qu'il occupe jusqu' ce qu'un facteur dclenchant extrieur vienne le rveiller et provoquer une rplication virale.

Quels sont les principaux facteurs dclenchants ?

-La fivre, le rhume, la grippe

-Le stress: dpression, fatigue

-Les traumatismes locaux: soins dentaires, mouchages, frottements.

-Le soleil

-Les variations thermiques: chaud, froid.

-Les rgles.

3. L'herps rcurrent.

Les virus rpliqus par l'action du facteur dclenchant vont cheminer le long de l'axone neuronal, envahir le territoire cutan correspondant et provoquer des lsions plus ou moins importantes selon la rsistance du sujet et la quantit de virus libr. La libration virale peut tre asymptomatique mais le patient reste contaminant.


Smiologie.

Des signes annoncent la survenue des lsions: brlures, picotements, dmangeaisons, plus rarement des douleurs de type neurologique (nvralgie faciale).

La lsion lmentaire caractristique de l'herps est une vsicule apparaissant sur une base rythmateuse. Cette vsicule volue en quelques jours vers un stade de pustule puis de crote. Cette dernire tombe ds que la cicatrisation est termine. Parfois, plusieurs vsicules se regroupent pour former un bouquet

Signes buccaux.

Gingivostomatite aigu.

Survient le plus souvent chez l'enfant entre 6 mois et 5 ans. Le jeune patient est fatigu, fbrile et se plaint de douleurs buccales et de cphales. A ces signes sont souvent associs une pharyngite et des douleurs abdominales. La muqueuse buccale est rouge, hmorragique, parseme de multiples rosions. Le pourtour des lvres est atteint de lsions l'aspect pustulo-crouteux. Des adnopathies sous angulo mandibulaires et sous mentonnires sont palpables et sensibles. Sans traitement, la gurison survient au bout de 10 15 jours sans cicatrice.



Herps labial.

Il est caractris par de petites vsicules qui disparaissent au bout de 6 7 jours.



Lsions discrtes.

Le patient ne ressent que des picotements ou une fatigue.

Signes gnitaux.

Cervicovulvovaginite aigue.

Elle survient, chez la jeune femme, suite des rapports ***uels. Aprs 2 10 jours d'incubation, apparat un dme vulvaire accompagn de douleurs importantes. A l'examen on observe des vsicules, parfois des ulcrations ainsi que des adnopathies inguinales. Des signes d'accompagnement sont frquents: dysurie, tnesme, sciatalgie, cruralgie, cphales, fivre, pharyngite. Sans traitement, la gurison survient en 15 20 jours.



Balanite.

Elle touche les hommes. Les lsions localises sur le gland, le prpuce et le fourreau de la verge se prsentent sous forme de vsiculopustules sur fond rythmateux. Des signes d'accompagnement semblables ceux de la femme sont possibles. Par contre l'volution est plus courte et moins douloureuse.



Formes discrtes.

Les signes sont attnus, parfois il n'existe qu'une simple gne sans lsion visible.

Complications graves de l'herps

La kratoconjonctivite aigu provoque par l'HSV1. Elle se traduit par une conjonctivite, un larmoiement, une photophobie, un dme des paupires et des adnopathies au niveau du cou. Le passage la chronicit peut entraner une ccit.

L'hpatite avec le risque d'une insuffisance hpatique.

La pustulose varioliforme de Kaposi Juliusberg chez le sujet atteint d'une dermatite atopique. La dermatite atopique regroupe l'eczma et d'autres affections cutanes qui se dveloppent sur un terrain allergique constitutionnel.

La mningoencphalite.

- Chez le nouveau n qui ne possde pas de dfenses immunitaires suffisantes, le virus provoque une mningoencphalite qui entrane, en l'absence de traitement, le dcs ou des squelles neurologiques. Le diagnostic est souvent pos trop tardivement en raison de l'absence de signes cutans ou muqueux.

- Chez l'adulte, la mningoencphalite commence par des troubles psychiques et aphasiques en l'absence de tout signe cutano muqueux. Si la prise en charge n'est pas prcoce, il y a risque de dcs ou de squelles neurologiques.

Traitement.

Il n'existe pas de traitement capable d'liminer le virus. Par contre des mdicaments permettent d'agir sur le virus pendant sa phase de multiplication. Ce sont les inhibiteurs de l'ADN polymrase, enzyme indispensable pour la rplication du virus. Pour traiter l'herps buccal, nous disposons de plusieurs inhibiteurs de l'ADN polymrase: l'aciclovir et le valaciclovir. Ces molcules sont bien tolres mais elles n'ont aucun effet sur le virus pendant les phases de latence. Cependant, le traitement diminue la frquence des rcurrences


Traitement de la gingivostomatite aigu lors dune primo infection herptique:

Voie orale

Enfant de plus de 2 ans: aciclovir (Zovirax 200 forme pdiatrique), 1 mesure 5 fois par jour pendant 10 jours.

Adulte:

aciclovir (Zovirax 200), 1 comprim 5 fois par jour pendant 10 jours.

valaciclovir (Zelitrex), 1 comprim 2 fois par jour pendant 10 jours.



Traitement local

A partir de 6 ans: aciclovir (Zovirax crme 5 %): 5 applications par jour pendant 5 10 jours



Traitement de l'herps buccal rcurrent:

Le patient est pris en charge par le mdecin.

Un traitement par voie intra veineuse est gnralement ncessaire chez les patients immunodprims ou atteints d'une dermatite atopique. Le traitement par voie orale est rserv aux patients immunocomptents qui prsentent au moins 6 pisodes de rcurrence par an.

Voie intra veineuse

Sujet immunodprim ou dermatite atopique: aciclovir en intra veineuse 5 mg /Kg / 8 heures pendant 5 10 jours.



Voie orale

Sujet immunocomptent avec au moins 6 rcurrences annuelles: aciclovir (Zovirax 200), 4 comprims par jour pendant 6 mois.

Chez l'enfant, si lors d'une rcurrence la gravit de la gingivostomatite ne permet pas d'utiliser la voie orale, l'aciclovir est administr par voie intra veineuse.